出現不痛不癢的焦痂，
小心恙蟲病上身！
◎ 張肇烜（醫師）
當身體出現不痛不癢的焦痂，
小心恙蟲病上身！
恙蟲病是什麼?
恙蟲病(Scrub typhus)又名叢林型斑疹傷寒，或Tsutsugamushi disease (tsutsu:惡疾; mushi:恙蟲)。感染後常表現出種種非特異性的症狀，易與其它急性發熱疾病混淆，若無適當的處置，可能進展到多重器官衰竭而死亡！反之，若能瞭解其感染途徑、事先防範，或者及早警覺、正確治療，則預後十分良好。
那些地方有恙蟲病？地理分布
恙蟲病廣泛分布於亞洲。巴基斯坦、中國大陸、香港、日本、東南亞、澳洲等地，全年都有地方性的病例，特別好發在春夏兩季，大多都在郊外進行登山等戶外活動時受到感染。每年全球病例數超過一百萬例；其他國家也有因前往流行地旅遊而感染的境外移入病例報告。
台灣有恙蟲病嗎？
近幾年來，台灣每年平均有460多例的本土確定病例，其中2005及2007年分別有1例死亡個案。各縣市之每年全人口盛行率，超過十萬分之一者，依次是: 連江縣、金門縣、澎湖縣、花蓮縣、台東縣、南投縣、高雄市、宜蘭縣、高雄縣、屏東縣、新竹市、台中市、台北市。每年個案數由4月份開始增加，於暑假達到高峰。感染多半與戶外活動有關，如掃墓、踏青等等。
恙蟲病從何而來？病原及病媒是什麼？
恙蟲病之病原為立克次體Orientia tsutsugamushi，已知血清型多於30種。恙蟲病是經由恙蟎幼蟲(chigger)所傳佈，並不會直接人傳人。台灣已知的恙蟎種類有30多種，其中以地里恙蟎(Leptotrombidium deliense)為主。恙蟎幼蟲很小，肉眼幾乎看不見。Chigger多爬行於土壤上，或停留於植物表面，如雜草之尖端，再伺機落入經過之動物或人類身上並吸取其組織液，叮咬處可能會出現焦痂(eschar)。
恙蟲病的症狀和鑑別診斷？
經恙蟎叮咬後，潛伏期大約為1~3週[，而後出現相關症狀：(1)高燒、寒顫: 發燒1週後，軀幹部可能出現暗紅的丘疹(見圖2)，並擴大至四肢，數天後消失；(2)叮咬部位產生無痛性焦痂: 有時不易發現；(3)可能伴隨: 頭痛、盜汗、咳嗽、肌肉疼痛及結膜充血，鄰近被叮咬處出現淋巴結腫大(4)嚴重者可能進展至肺炎、急性心肌炎、急性肝腎衰竭，甚至死亡。
焦痂是恙蟲病感染的一大特色，但找不到焦痂，並不能排除恙蟲病感染的可能性。依據台東馬偕醫院的研究，只有69%的病例找得到焦痂。且恙蟎因口器短小，較喜歡叮咬皮膚柔軟處；如腰部、生殖器、腋下、乳房及眼周圍等(也曾在病患腳底或是頭皮處發現)，因此要找焦痂，需要翻開病患的衣物，並在上述各處仔細尋找。
由於恙蟲病的症狀不具特異性，因此需搭配旅遊或活動史來綜合考量，可能需納入鑑別診斷的疾病如下: 其他立克次體疾病(如: anaplasmosis, ehrlichosis, spotted fever, epidemic typhus, murine typhus, …, 見表1)、Q熱、鈎端螺旋體病、細菌性或病毒性腦膜炎等等。
除了從相關病史、身體檢查結果來判斷之外，還可從實驗室檢查來輔助診斷。如: 血液檢查可能會發現lymphopenia及thrombocytopenia，而生化檢查可能會有ALT上升。影像學方面，部分患者會出現肺炎或肝脾腫大的現象[1]。恙蟲病的確定診斷可以從血清免疫反應或核酸檢測釐清: 常用間接螢光抗體法(IFA)來測定病患是否有對抗恙蟲病病原的IgM及IgG，也可從聚合酶連鎖反應(PCR)或是病原體分離來診斷。
恙蟲病的治療
恙蟲病不易單就臨床表現而診斷，只要醫師懷疑，不需等待實驗室的報告，便可考慮立即投藥。治療以tetracycline類藥物為主，尤其是doxycycline，因副作用較低，較廣為使用[2-3]。其他的替代藥物包括chlorqmphenicol、rifampin 或是azithromycin，但仍是以四環黴素類的藥物為首選用藥。Doxycycline的建議劑量為每天兩次，每次口服100 mg (最高劑量每天不超過200 mg，孩童需依據體重調整劑量)，一般建議使用7~15天，最短使用5天或直至病患退燒滿3天，療程若過短較易復發。病患若無法口服藥物，可靜脈注射投與針劑型的doxycycline 或minocycline。個案多半在投與藥物後一到兩天內退燒，若投藥後多日仍持續發燒，便應考慮其他疾病的可能性。
恙蟲病的預防？
民眾除了不要在叢草濃密處停留過久之外，還得穿上膠鞋、登山鞋、長衣褲。如果已經知道要通過感染率很高的山區，可考慮口服Doxycycline預防，劑量是200mg每週服用一次，但下山後仍要持續服三到四週。
預防之道以加強個人防護、避免恙蟎叮咬為主。前往流行區進行戶外活動時，應避免徒步經過草地或森林，建議穿著手套、長袖衣褲、靴子、或浸泡過殺恙蟎藥(permethrin或benzyl benzoate)的長袖衣褲(並套進長靴內)，裸露的皮膚可塗抹或使用含DEET成分的驅蟲劑(即市售含DEET成分的防蚊液)。活動後儘快沐浴更衣並檢查是否被叮咬，之後若出現身體不適時應及早就醫，並說明病史及活動地點。
若居住在恙蟲病的流行地區，因恙蟎卵不耐乾燥，建議保持環境乾燥。為減少恙蟎的棲地及動物宿主，建議減少雜草量及執行滅鼠相關措施。
恙蟲病的感染多半與戶外活動有關，若旅客要前往流行地區從事高風險活動時，可以先提供相關衛教以進一步預防。其臨床表現多樣化，因此一旦懷疑感染時，應盡快投藥治療以避免併發症或死亡。除了恙蟲病，世界各地依地區有不同的立克次體疾病，感染後的症狀多為發燒、頭痛、肌肉疼痛或是皮疹，並有相關之動物或蟲媒接觸史。曾有國人因前往南非旅遊接觸駱駝，回國後出現發燒、皮疹及焦痂，後來證實感染非洲斑點熱。因此不論是恙蟲病或是其他立克次體疾病，旅遊史及活動史對於診斷是非常重要的。旅遊前若能事先預防、發病後及早診斷及投藥，相信大家都能“安然無恙”！
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糖尿病三高特診、
健康減重門診、
戒菸門診、
青春痘特診、
長青特別門診(多重藥物整合)
落髮檢測及生髮門診
張肇烜（醫師）簡介
Introduction of Dr. Chang Chao-Hsuan
張肇烜醫師（烜，音讀ㄒㄩㄢˇ）畢業於台灣中山醫學大學醫學系，醫學系7年每學年均為書卷獎。以最優異的成績從醫學系畢業後，繼續攻讀醫學研究所，論文研究為門診老年慢性病患之多重用藥及藥物不良反應，並於2018年取得『醫學碩士』學位。
2017年於台中南區創立「張肇烜診所」。
CHANG CLINIC
Tel: 886-4-22659556
1F., No.395, Gaogong Rd., South Dist., Taichung City 402, Taiwan
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